СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ по лучшей цене!
Кардиологический центр на Таганке

Стенокардия

shutterstock 167925032Определение

Стенокардия (грудная жаба)приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом коронарных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях. Появлению приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки).

Основные механизмы стихания приступа:

быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина),
восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.
Основные условия снижения частоты и прекращения приступов:
приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла;
развитие путей окольного кровоснабжения миокарда;
стихание проявлений сопутствующих заболеваний;
стабилизация системного кровообращения;
развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.

Клиническая картина

При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками:

  • носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
  • возникает при определенных условиях, обстоятельствах;
  • начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1—3 мин после его сублингвального приема).

Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего — ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, приshutterstock 121294759 ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз:

  • локализация боли за грудиной (наиболее типична!), редко — в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;
  • характер боли — давящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает наличие собственно боли);
  • одновременные с приступом повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол. Все это характеризует стенокардию напряжения.

Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем.

У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема нитроглицерина.

Изредка встречается так называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся спонтанным характером приступа, рефрактерностъю к бетаблокаторам, но чувствительностью к антагонистам ионов кальция.

Классификация

стенокардии напряжения
стенокардия покоя
Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так называемым функциональным классом (ФК).
I ФК относят лиц, у которых стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми только избыточными физическими напряжениями.
II ФК - если приступы стабильной стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда,
III ФК - в случае приступов при малых (бытовых) нагрузках.
IV ФК фиксируют у больных с приступами при минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.

Диагностика

Электрокардиография. Биохимический анализ крови (липидограмма, определение уровня холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности). Суточное мониторирование. Эхогардиография. Доплеровское исследование. Компьютерная томография. В неясных случаях проводят пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) с цепью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности. Аортография. Ангиография (коронарных сосудов).

Лечение

Купирование приступа: спокойное, предпочтительно сидячее положение больного; нитроглицерин под язык, повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2—3 мин; корвалол (валокардин) — внутрь с седативной целью.

Общие принципы лечения: внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его «профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью (психотерапевтические воздействия, назначение транквилизаторов); лечение сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения; меры профилактики атеросклероза; сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с учетом функциональных возможностей больного).

Лечение в межприступном периоде: редкие приступы стенокардии (ФК I) — нитраты в предвидении значительных нагрузок. Стенокардия ФК II требует постоянного приема (годами!) блокаторов ?-адренергических рецепторов. Нитраты следует применять систематически, а по прекращению приступов (стабилизация течения) — лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.). Лечение стенокардии в период нестабильного ее течения:

1) обеспечение больному покоя; госпитализация в специализированное кардиологическое учреждение (отделение);

2) нитраты — постоянно;

3) гепаринотерапия;

4) обязательно ацетилсалициловая кислота 1 раз в день (до полудня) после еды;

5) прием бета-бпокаторов продолжать (больные их, как правило, уже принимают);

6) седативныа препараты; психотерапевтическое воздействие.

При стенокардии ФК II и выше — прекращение приема антиангинальных препаратов (в особенности бета-блокаторов — феномен «отдачи»!) даже на короткий срок не оправдано и потому нецелесообразно. Проводится также лечение сопутствующих заболеваний — гипертонической болезни, заболеваний органов пищеварения и др.

При атеросклерозе коронарных сосудов применяют ангиопластику, баллонную дилятацию и стенитирование коронарных артерий. При невозможности малоинвазивных вмешательств выполняют операцию шунтирование коронарных артерий.

Прогноз

Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.

 



Позвонить в регистратуру